申

请

人

信

息

公民

姓 名

张三

工作单位

遵义医院

证件名称

身份证

证件号码

52210119700101242X

联系电话

18978951234

邮政编码

563006

电子邮箱

123456@qq.com

传 真

0851-28274561

联系地址

遵义市新蒲新区平安大道遵义医药高等专科学校

法人

（其它组织）

名 称

遵义医院

组织机构代码

1234567

法人代表

XXX

邮政编码

联系电话

传 真

联系地址

电子邮箱

申请人签名（法人或其他组织盖章）：张三或（遵义医院章）

2012年9月6日

所需信息情况

所需信息的内容和用途

2012年招生计划、专业情况等

所需信息的提供方式（可选）

□纸质

□电子邮件

□磁盘

所需信息的获取方式（可选）

□邮寄

□电子邮件

□传真

□自行领取